ל

יה לוג'יו התחילה לעבוד בבית החולים האוניברסיטאי הנמן (Hahnemann) שבפילדלפיה במרץ 2016, חודשיים לאחר שהוא נמכר לקרן השקעות פרטית. לוג'יו, רופאה פנימית בהכשרתה, עברה מבית החולים עתיר התקציב ווייל קורנל שבניו יורק למוסד שמטפל בעיקר במטופלים מעוטי הכנסה, אך כלל מגוון רחב של מחלקות מתמחות ושימש בית החולים הלימודי של אוניברסיטת דרקסלר. לדברי לוג'יו, "הרגשתי שיש בהנמן כל המרכיבים לעשות משהו חדשני ויצירתי — הזדמנות להשתמש ביתרון הגודל כדי להעניק טיפול מיטבי לעניים ולחולים מורכבים, מה שלרוב לא יוצא לפועל באופן הכי מוצלח".

פילדלפיה היא אחת הערים הגדולות העניות ביותר בארצות הברית — כרבע מתוך 1.6 מיליון תושביה חיים מתחת לקו העוני. מאז סגירתו של בית החולים פילדלפיה ג'נרל ב־1977, היא הפכה להיות גם העיר הגדולה ביותר בארצות הברית בלי בית חולים ציבורי. עם כמעט 500 מיטות, הנמן חלש על אזור שלם בקצה צפון פילדלפיה, שכולל כמה שכונות נחשלות, וטיפל ביותר מ־50 אלף מטופלים בשנה — רובם עם ביטוח במימון ציבורי (מדיקייר ומדיקייד) או ללא ביטוח בריאות, שני שלישים מתוכם הם שחורים והיספנים.

מכיוון שבהנמן טיפלו בכל כך הרבה חולים עניים, היו לבית החולים בעיות פיננסיות משמעותיות. לוג'יו היתה חשדנית כלפי הרעיון של רפואה למטרות רווח, אך עמיתיה החדשים עודדו אותה. "כולם ראו בחיוביות רבה את העתיד תחת הבעלים החדשים", אמרה.

הנמן ובית חולים נוסף — בית החולים לילדים סנט כריסטופר'ס — נרכשו תמורת 170 מיליון דולר בידי אמריקן אקדמיק הלת' סיסטם (A.A.H.S), שבשליטת קרן ההשקעות Paladin Healthcare Capital מקליפורניה. ג'ואל פרידמן, המייסד והמנכ"ל של פלאדין, ניהל בית חולים גדול בעיר וושינגטון וכמה בתי חולים קטנים יותר בלוס אנג'לס. כוונותיו לגבי הנמן נראו רציניות, והוא אף רכש בית גדול בפילדלפיה, לשם עבר עם אשתו והילדים.

פרידמן סיפר ללוג'יו ולרופאים אחרים שהוא שוקל להקים מרכז חדש לטיפולי חוץ, ודיבר על פתיחת מרפאה לילדים שתשרת משפחות עניות. הצוות שלו נפגש עם נציגים מכל מחלקה ובירר איזה ציוד חסר להם. בתחילת 2018 עבר בית החולים ניקוי עמוק, שכלל קרצוף של חריצי המרצפות במברשות שיניים. זאת לאחר שב־20 השנה האחרונות, שבהן בית החולים היה בבעלות טנט הלת'קייר, המקום לא תוחזק כלל. העובדים הרגישו שסוף סוף יש מי שמקשיב להם.

פרידמן שידר ביטחון עצמי מרגיע שאופייני ליזמים והשיג מימון משני משקיעים מוסדיים: מידקאפ פייננשל, אחת מקרנות ההשקעה הפרטיות הגדולות בארצות הברית, והריסון סטריט, קרן השקעות המנהלת נכסים בשווי 13 מיליארד דולר. המגזין "ביזנסוויק" הגדיר את ליאון בלאק, המייסד של אפולו, שמחזיקה במידקאפ, כ"אדם המאיים ביותר בתחום האגרסיבי ביותר של הפיננסים".

במאי 2018 ערך בית החולים אירוע חגיגי במלון לוגאן בסמוך למוזיאון פילדלפיה לאמנות, וכ־200 רופאים באו להקשיב לבעלים החדשים. ג'וזף בוסלי, נשיא הצוות הרפואי שעבד בהנמן במשך יותר מ־30 שנה, הוא שהציג את פרידמן. "זו היתה הפעם הראשונה שרבים ראו אותו באופן אישי", נזכר בוסלי. "אמרתי לו: 'ג'ואל, תעשה את זה קצר ומתוק'". אבל פרידמן דיבר במשך 30 דקות, שבמהלכן תקף את הרופאים שמילאו את האולם. "הוא טען שוב ושוב שלדעתו הרופאים לא עושים את עבודתם", אמר בוסלי. "שהם לא מכשירים היטב את המתמחים ולא רואים מספיק מטופלים".

למרות זאת הצוות הרפואי שמר על אופטימיות וקיווה שפרידמן יצליח להבריא את בית החולים פיננסית. לדברי דיוויד סטיין, יו"ר המנתחים בבית החולים דאז: "אני לא חושב שמישהו הבחין בכתובת שהיתה על הקיר, שעד הקיץ הבא יסגרו אותנו".

כ־30 בתי חולים נסגרים בארצות הברית בכל שנה, רובם בגלל בעיות כספיות, בעיקר באזורים עם שיעור נמוך של מטופלים בעלי ביטוח פרטי. כחמישית מבתי החולים כיום מנוהלים למטרות רווח, וההתרבות שלהם מביאה להעלאת מחירים, עלייה בביצועי הליכים לא נחוצים וסגירת מרפאות נלוות

שוחד ואבחנות מנופחות

כ־30 בתי חולים נסגרים בארצות הברית בכל שנה, רובם בגלל בעיות כספיות, בעיקר באזורים עם שיעור נמוך של מטופלים בעלי ביטוח פרטי. וההתייחסות לבתי חולים כאל עסק מסחרי רק הולכת וצוברת תאוצה: כחמישית מבתי החולים כיום מנוהלים למטרות רווח, וההשקעות של חברות פרטיות בתחום הבריאות שולשו מאז 2015 בכל העולם. והמעבר של התעשייה לתחום הבריאות גורם להעלאת מחירים, עלייה בביצועי הליכים לא נחוצים וסגירת מרפאות נלוות.

קרנות ההשקעה הפרטיות מואשמות בהרס סקטור הבריאות, אבל הן יותר סימפטום מאשר המחלה עצמה. הסיפור של הנמן משקף את הכוחות המבניים שפגעו בבתי חולים רבים בארצות הברית — השקעות ציבוריות מועטות, רגולציה מוחלשת ואמונה עיוורת בכוחות השוק — באותה מידה שהוא עוסק במניעים של קרנות פרטיות.

התפיסה שלפיה בתי החולים צריכים להיות רווחיים חדשה יחסית. בית החולים פנסילבניה, הוותיק ביותר במדינה, נפתח בפילדלפיה ב־1752. אחד ממייסדיו היה בנג'מין פרנקלין והוא נתפס כמקום "להענקת טיפול לחולים העניים", מוטו שעד שלהי המאה ה־19 אומץ כמעט בידי כל בתי החולים בארצות הברית. פילנתרופיה ומסים כיסו את העלויות, והטיפול ניתן בחינם.

הנמן הוקם ב־1848 על רקע שורה של פיתוחים ששיפרו משמעותית את איכות הטיפולים: המצאת הסטטוסקופ, עירוי דם וחומרים מאלחשים אפקטיביים. בתי החולים החלו להציע טיפולים חדשניים ובכך הצליחו למשוך מטופלים בתשלום. אולם בעשורים שלאחר מלחמת העולם השנייה עלות הטיפולים בבתי החולים גדלה משמעותית, בעיקר בשל הליכים חדשניים ויקרים והאימוץ של ביטוח רפואי. מספר האמריקאים המבוטחים עלה ליותר מ־60% מהאוכלוסייה, לאחר שהמדינה החלה להציע הטבות מס למעסיקים ששילמו על הביטוח של עובדיהם, ובתי חולים למטרות רווח החלו לצוץ כדי להרוויח מהביקוש. עד סוף שנות השישים יותר מ־700 חברות ביטוח למטרות רווח כבר הציעו ביטוח בריאות.

בתי חולים למטרות רווח הגיעו לפנסילבניה לראשונה ב־1998. טנט הלת'קייר מטקסס היו הבעלים של 120 בתי חולים ב־18 מדינות בארצות הברית, ובנובמבר של אותה השנה חילצה החברה את הנמן מפשיטת רגל יחד עם סנט כריסטופר'ס ושישה בתי חולים אזוריים אחרים. "אנחנו מבטיחים שנישאר פה לטווח הארוך", אמר אז מייקל פוכט, סמנכ"ל התפעול של טנט, בטקס שנערך בהנמן. "זה לא ביקור קצר".

שמונה שנים לאחר מכן, טנט הגיעה להסדר עם משרד המשפטים, שבמסגרתו שילמה 900 מיליון דולר, לאחר שהואשמה בחיוב עודף של מדיקייר (תוכנית ממשלתית שמספקת ביטוח בריאות לבני 65 ומעלה או אנשים עם מוגבלויות), תשלום שוחד לרופאים והגזמה בחומרת האבחנות כדי לנפח את החיובים.

מייק הלטר, שכיהן כמנכ"ל הנמן תחת טנט במשך שני עשורים, אמר לי שטנט נדרשה לקצץ בעלויות, והיא עשתה זאת בין השאר על ידי התעלמות מבקשות להחלפת ציוד ישן. שירותי הבריאות "הם עסק שדורש המון הון", הסביר. "לציוד יש תוחלת חיים יעילה של חמש או שש שנים, את המתקנים יש לשדרג כל שמונה עד עשר שנים". חתיכת טיח נפלה מהבניין ופגעה במכונית, ובביקורות באינטרנט המטופלים התלוננו על התנאים בבית החולים. ובכל זאת בית החולים נותר עמוס. "להרבה מטופלים פשוט לא היתה ברירה", הסביר קווין ד'מלו, רופא פנימי.

פיטורים רבים ובלגן בשיפוצים

פרידמן הקים את חברת ההשקעות הראשונה שלו עם כמה שותפים לפני כ־30 שנה. "היה לנו מנטור שלימד אותנו איך לבצע מהפכים בעסקים קורסים ולרכוש חברות", סיפר לי. "במשך כמעט 17 שנה זה היה העיסוק העיקרי שלי — ארגון מחדש של חברות בפשיטת רגל". עד סוף 2011 פרידמן ושותפיו הספיקו להשתלט על ארבעה בתי חולים במצוקה בלוס אנג'לס, שבהם מרבית המטופלים היו שחורים והיספנים בלי ביטוח או עם מדיקייר ומדיקייד. המטופלים טופלו בעיקר בחדר המיון, כך שהקבוצה של פרידמן התמקדה בהפיכת חדרי המיון ליעילים יותר: היא גייסה רופאים שידעו לדווח על טיפולים באופן שממקסם את ההחזרים מחברות הביטוח, רדפה אחרי חברות הביטוח על כל חשבונית שלא שולמה, והפחיתה את הזמן שבילו המטופלים בחדר המיון. עד מהרה יצאו כל ארבעת בתי החולים ממצב של חדלות פירעון.

ב־2014 מונה פרידמן לנהל את בית החולים האוניברסיטאי הווארד בוושינגטון הבירה, שבאותה שנה דיווח על הפסד של 58 מיליון דולר. בפלאדין הפחיתו משכורות, הטבות והוצאות תפעוליות, ולאחר שנתיים דיווח בית החולים על רווח תפעולי. "השגנו הצלחה אדירה", אמר פרידמן. "זה גרם לי להתלהב מאוד מעשיית מהפכים בתחום".

העובדים בהנמן אומרים שפרידמן התייחס להחייאת בתי חולים בקריסה כשיקוף של טוב לבו האישי — שילוב של כוונות טובות, התחסדות וחשיבות עצמית חסרת בושה. "הוא רצה להיראות כמו גיבור", אומר רופא בכיר לשעבר בבית החולים.

פרידמן היה משוכנע שביכולתו לפתור את הבעיות של הנמן, אך היו כמה הבדלים בין הנמן לשאר בתי החולים שניהל. "הוא הזכיר רבות את הדברים שבזכותם הצליח בהווארד", אמרה ג'יל טילמן, מנהלת בבית הספר לרפואה באוניברסיטת דרקסלר. אולם, בניגוד להווארד, הנמן פעל כבר זמן רב במודל של ניהול למטרות רווח תחת טנט — אחת הקנייניות הגדולות בעולם של ציוד בתי חולים, ולכן נהנתה מהנחות משמעותיות ובאופן כללי הצטיינה בשמירה על העלויות. "אם טנט לא הצליחה למצוא איפה עוד אפשר לחסוך, אז לא נותר מה לחסוך", הסבירה טילמן.

לפרידמן היתה גם תוכנית לפתור את הבעיות הפיננסיות שנובעות מטיפול בחולים בעלי ביטוח בריאות ציבורי. מדיקייר ומדיקייד, שאחראיות ליותר מ־60% מכלל הטיפולים בבתי החולים בארצות הברית, משלמות לרוב פחות מעלות הטיפול. לפי איגוד בתי החולים האמריקאי, ב־2018 שילמו מדיקייר ומדיקייד פחות מעלות הטיפולים בסכום מצטבר של 76.6 מיליארד דולר. בפגישה מוקדמת עם הלטר, המנכ"ל של הנמן, פרידמן הסביר שבבתי החולים האחרים שלו הוא הרוויח מהתוכניות הפדרליות Disproportionate Share Hospital, שמתגמלות בתי חולים שמטפלים במספר גבוה של חולים עם ביטוח בריאות ציבורי. אבל "ג'ואל לא ידע שיש בפנסילבניה הגבלה על גובה התשלומים שאפשר לקבל מהתוכניות הללו", מסביר הלטר. אז הוא הבהיר לפרידמן שהנמן כבר מילא את המכסה, ובתגובה "הוא אמר לי שאין לי מושג על מה אני מדבר". רק לאחר פגישות במשרד המושל ואצל משרד שירותי האזרח הבין פרידמן שהנמן אכן לא יראה עוד כסף מהתוכניות הללו.

הלטר פרש באפריל 2018, וב־18 החודשים שלאחר מכן התחלפו בהנמן ובסנט כריסטופר'ס שישה מנכ"לים וסמנכ"לי כספים, את מרביתם פיטר פרידמן בלי יותר מדי הסברים. פרידמן שכר גדודים של יועצים שהתמחו בשירותי בריאות, טכנולוגיה וניהול. רק מעטים מהם שרדו לאורך זמן.

אחת התוצאות של המצב היתה שרופאים בכירים ומנהלים התקשו לתכנן תוכניות לעתיד. לסטיין, יו"ר המנתחים, נאמר שהמחלקה שלו תזכה לתעדוף גבוה, לכן הוא הגה תוכניות מפורטות לשיפורים, שחלק מהם אפילו לא הצריכו השקעות הון נוספות. הוא שלח את התוכניות לכל אחד מהמנכ"לים שמונו מעליו, אבל אף אחד מהם לא שרד מספיק זמן בתפקיד כדי לפעול. לוג'יו חוותה דבר דומה. "ניהלתי את אותה שיחה עם כל אחד מהמנכ"לים", אמרה. "אך ברגע שהם פוטרו נאלצתי להתחיל מהתחלה".

עוד תפיסה מוטעית של פרידמן נגעה לחדר המיון. הוא סבר שהגברת כמות המטופלים בחדר המיון ותיעוד מדויק יותר של חומרת מצבם עבור חברות הביטוח יאפשרו הגדלה משמעותית של ההכנסות. לדברי אדוארד רמוסקה, רופא חדר מיון בהנמן מאז 2006, השינוי הזה היה "אולי יכול לעבוד בבית חולים קהילתי", שבו אין מתמחים, אך הנמן היה בית חולים אוניברסיטאי עם מחלקת מתמחים מהגדולות במדינה. בחדר המיון לבדו עבדו 45 מתמחים. לפני שרופא ניגש לבדוק מטופל, מגיע אליו מתמחה שעובר על ההיסטוריה הרפואית שלו ומבצע בדיקה פיזית. אולם בחדר המיון החדש המטופלים חולקו בין חדר ההמתנה לחדרי הבדיקות, ונאלצו להתפשט לצורך בדיקות יותר מפעם אחת. מעבר לכך שההליך החדש תסכל את הרופאים והמטופלים, הוא גם האט את פעילות המחלקה. "הם פשוט לא הבינו איך חדר מיון אקדמי עובד", אמר רמוסקה.

גם השיפוץ של חדר המיון, שנועד להפוך את התנהלותו ליעילה יותר, הפך לבלגן: מסגרת חדשה שהותקנה בדלת היתה צרה מדי למעבר של כיסאות גלגלים; חלונות שירות נחסמו משני צדדיהם בקירות חדשים; וחלל לבדיקת מטופלים נבנה בלי כיור, כך שהרופאים נאלצו לרוץ לחדר אחר כדי לשטוף ידיים. לפי החוק בפנסילבניה, שינויים למרכזי טיפול מחייבים קבלת אישור ממשרד הבריאות, אך הנהלת בית החולים לא עשתה זאת. הבנייה לבסוף הופסקה באמצע ולא חודשה.

בתוך 18 חודשים פיטר פרידמן שישה מנכ"לים וסמנכ"לי כספים. הוא שכר גדודים של יועצים, אך רק מעטים מהם שרדו לאורך זמן, כך שהרופאים התקשו לתכנן לעתיד. "ניהלתי את אותה שיחה עם כל אחד מהמנכ"לים", נזכרת ד"ר לוג'יו. "אך ברגע שהם פוטרו נאלצתי להתחיל מהתחלה"

קיצוצים במקומות הלא נכונים

מאז 2008 נרשמו יותר מאלף מיזוגים ורכישות בבתי החולים בארצות הברית, והם הביאו ליצירתם של תאגידי ענק חזקים, שמשפיעים על עלות הטיפול בבתי החולים ועל שיעורי ההחזרים שמשלמות חברות הביטוח הפרטיות. הקונגלומרטים הללו לרוב מפצים על ההפסדים מטיפול בחולים עניים באמצעות יצירת קשרים עם גופים שיכולים להפנות אליהם מטופלים עם ביטוח פרטי שמחפשים טיפול מתמחה. גם פרידמן "נפגש עם מנהלים רבים ותמיד היו הרבה עסקאות בקנה", נזכר בכיר לשעבר בהנמן. "אבל אף אחת מהן לא הבשילה לכדי מימוש".

נראה שפרידמן לא הצליח להבין את הכלכלה של רפואה שלישונית — ההתמחות של רופאים־מומחים בגזרה ספציפית בתחומם (למשל פלסטיקאי שמתמחה בכוויות), שמעניקה ערך מוסף ייחודי לבית החולים, שמיתרגם להכנסות. "הוא לא הבין שאם מוותרים על ההתמחויות המיוחדות, אף אחד לא יגיע להנמן", אמר ג'ורג' אמרום, לשעבר מנתח בכיר בבית החולים. "ניסיתי להסביר לו, למשל, שאחד התחומים הגדולים שלנו היה נפרולוגיה, ואם מוותרים על ההתמחות בהשתלות, זה יהרוס לגמרי את כל המחלקה".

חברות ביטוח רבות שילמו פחות להנמן מכפי ששילמו לבתי חולים אזוריים אחרים. לפי הלטר, הן השיגו זאת בהסכם עם טנט, שבו התחייבו לתת לה בתמורה החזרים גבוהים יותר בשווקים האחרים שלה (בטנט מכחישים את קיומו של ההסדר). עם המכירה ל־A.A.H.S היה ניתן לפתוח מחדש את ההסכמים הללו, ולחברות הביטוח היה תמריץ להתפשר: אם הנמן ייסגר, החולים יעברו למוסדות אחרים בעיר, שבהם עלות הטיפול גבוהה יותר. "ניגשים לתאגיד הביטוח בלו קרוס ואומרים 'אנחנו צריכים קצת עזרה וזה יעבוד גם לטובתכם'", הסביר הלטר. "תנו לנו 10 מיליון דולר יותר בכל שנה או שתפסידו 50 מיליון דולר בשנה". לא ברור אם פרידמן פספס את הטקטיקה הזו או שפשוט לא הצליח בה. "יזמתי שיחה לפתיחה מחדש של החוזה", הוא אומר. "אבל הדחייה של זה רק פעלה לטובת חברות הביטוח".

אין ציוד ומטפלים לחולי הלב

בשלהי 2018 אמר פרידמן לעובדים שהוא מעריך שבתוך חודשים אחדים יגיע בית החולים לרווחיות. התחזית שלו התבססה בחלקה על ההנחה שהגדלת מספר המאושפזים בחדר המיון תוביל להחזרים גבוהים יותר מחברות הביטוח. אבל חברות הביטוח המשיכו לדחות רבות מהתביעות שהגישו בהנמן, והותירו את פרידמן סקפטי. טילמן זוכרת שבשלב מסוים הוא אמר לה: "זה לא ייתכן. את משקרת לי!".

בתקווה לשכנע חברת ביטוח גדולה שהיא דחתה באופן לא צודק תביעות מהנמן, ארגנו כמה רופאים פגישה עם נציגיה. לפי קווין ד'מלו, רופא פנימי, נציגי חברת הביטוח היו קשובים בהתחלה לטענות שהושמעו בפניהם, עד שהופיע פרידמן ללא הזמנה, והאשים את החברה שלהם ברמאות: "הוא אמר שאמריקן אקדמיק יגישו שוב את כל התביעות מהשנה החולפת, ושהם מצפים שחברת הביטוח תשלם", מספר ד'מלו. הפגישה הסתיימה ללא הסכמות (פרידמן אומר שאינו זוכר את קיומה של הפגישה).

התנהגות כזאת מצדו של פרידמן הפכה שכיחה יותר ויותר. "הוא היה קורא לאנשים 'טיפשים'", מספרת טילמן. "אומר שצריך לפטר את כולם, שהם חסרי תועלת" (פרידמן אינו זוכר שדיבר כך, אך הודה שהוא מסוגל "לדבר בהתלהבות"). אחד העובדים טוען שהיתה פגישה שבה פרידמן דיבר במשך עשר שעות רצופות, ועצר רק להפסקות סיגריה. בשלב מסוים הוא איים לסגור את בית החולים, ורגע אחרי פנטז על הוספת שירות של מחני רכבים.

מפלס החרדה של פרידמן היה בעלייה, בין השאר בגלל חובותיו למלווים. מידקאפ פייננשל סיפקה ל־A.A.H.S של פרידמן 120 מיליון דולר בשתי הלוואות בריבית של 9%–10.5% — הרבה יותר מרוב הריביות על הלוואות מסחריות של הבנקים. והערבות על ההלוואות ניתנה באמצעות משכון הנדל"ן של הנמן:  הריסון סטריט, שהלוותה לו 51 מיליון דולר, קיבלה בעלות חלקית על כמה מהנכסים הצמודים לבית החולים. ההתחייבויות הללו, בשילוב עם מה שפרידמן כינה "חובות רעילים", הגדילו את הסבירות שהוא יגיע לחדלות פירעון ושהנמן יפשוט רגל.

בסביבות מרץ 2019 החלו מנהלנים ובכירים להציע לפרידמן להגיש בקשה להגנה מפני פשיטת רגל. אולם הוא העדיף לבטל את תוכנית ההתמחות — מקור בלתי נלאה לכוח עבודה, שמומן בעיקר ממענקים פדרליים. פרידמן שוכנע בסופו של דבר שלא לעשות זאת, אך העיף את המנכ"לית התורנית. בתחילת אפריל בית החולים פיטר 175 עובדים, ובהם 65 אחים ואחיות. "הרגשתי לחץ עצום בכל שעה ביום, לא רק מהבחינה הפיננסית, אלא בעיקר בגלל הדאגה שלי לאיכות הטיפול", אמר פרידמן.

A.A.H.S החלה לסגור קומות בבית החולים, אבל ההוצאה לפועל לא היתה עקבית: קומה שלמה או חלק ממנה נסגרו לשבוע אחד, ואז נפתחו מחדש שבוע לאחר מכן, מה שהסתכם בתנועה מתמדת של מטופלים. "המטופלים היו יכולים למצוא את עצמם בכל מקום", אמר הקרדיולוג סטיבן קוטאלק.

יום אחד, בלי התייעצות עם הצוות הרפואי, הועברו המטופלים שאושפזו ביחידת טיפול נמרץ של המחלקה הקרדיולוגית ליחידת טיפול נמרץ כללית. הרופאים נאלצו לזגזג בין קומה ה־12 לקומה ה־21 כדי לראות את מטופליהם, נאלצים להשתמש במעליות שלרוב היו מקולקלות. "חולי לב זקוקים לציוד מיוחד — משאבות בלון, מיטות החייאה ומכונות אקמו שמפעילות אחיות של המחלקה הקרדיולוגית", הוסיף קוטאלק. היה קשה לקבל גישה לציוד הזה בטיפול הנמרץ הכללי, והעובדה שרבות מאחיות הלב פוטרו או הועברו למחלקות אחרות רק החמירה את המצב. "במקרה אחד התקלקל מכשיר הטלמטריה של מטופל שעבר אירוע חמור, ולקח הרבה זמן עד שבכלל שמו לב לזה", סיפרה הקרדיולוגית פאולינה גורודין־קילידר.

כל ניסיון לחיסכון התגלה כלא יעיל. בתחילת מאי, A.A.H.S קיבלה התראה על חדלות פירעון ממידקאפ פייננשל. בשבעת השבועות הבאים פרידמן ומנהליו נפגשו עם בכירים בעירייה ובמדינה כדי למצוא דרך להשאיר את הנמן פעיל. פרידמן קיווה שהממשל יספק מימון חירום או שאוניברסיטת דרקסלר תרכוש את בית החולים. אך לפי בכירים בממשל, הם מעולם לא קיבלו את הפרטים על המצב הפיננסי של בית החולים, שלהם היו זקוקים כדי להחליט כיצד לטפל בגירעון התפעולי שלו, שפרידמן העריך ב־3–5 מיליון דולר בחודש.

ב־30 ביוני הגישו הנמן, סנט כריסטופר'ס וישויות קשורות נוספות בקשה לפשיטת רגל. רופאה ותיקה בהנמן סיפרה שפרדימן אמר לה: "אשתי סגרה את הברז. היא אמרה 'די, אנחנו לא מפסידים יותר כסף, ג'ואל'" (פרידמן אינו זוכר שאמר זאת).

בקיץ 2019 המצב של הנמן היה חמור: ציוד הניתוח היה מקולקל, והמזגנים הפסיקו לפעול. בניסיון לחסוך האחיות חתכו את המטליות שבהן השתמשו לטיפולים. רכיבים שמשמשים להנשמה ולהחדרת עירויים הפכו נדירים, היה קשה למצוא קוצב לב והתרופות אזלו. "זה היה שובר לב", סיפרה אחות בכירה

בית חולים כושל כבוננזת נדל"ן

באחר צהריים אחד ביולי 2019 התאספו מאות אנשים מחוץ לכניסה של הנמן. הכביש נסגר לתנועה לאורך כמה מאות מטרים, ובנתיבים שפונים שמאלה הוצבו שורות של כיסאות מתקפלים מול במה שעליה היה שלט כחול של ברני סנדרס, שבא לכאן כדי לנאום נגד סגירת בית החולים. "אם בנקאי השקעות כמו ג'ואל פרידמן יכול לסגור את הנמן ולצאת ברווח גדול מהפיכת בית חולים למגדל דירות יוקרה", אמר, "זה יעביר מסר לכל קרן טורפת בוול סטריט שהן יכולות לעשות את אותו הדבר — קהילה אחר קהילה אחר קהילה".

סנדרס נתן במה לתיאוריה הרווחת, שלפיה הרכישה של הנמן היתה בעצם מזימה לרכישת הקרקע שעליה עמד המוסד, שכן שווי הנדל"ן, שנמצא בסמוך לבניין העירייה ומרכז הכנסים, הרקיע שחקים. מדובר בשטח שאורכו כ־2.5 ק"מ ברחוב נורת' ברוד, במקטע שבין הנמן לאוניברסיטת טמפל שבצפון פילדלפיה, שהיה מוזנח במשך תקופה ארוכה, עד שבזמן האחרון החלו לבנות עליו מגדלי יוקרה. במקביל חברת הפקת ההופעות לייב ניישן הוציאה 56 מיליון דולר על שיפוץ בית האופרה — בניין הרוס בצומת נורת' ברוד ופופיולר — ושיבצה בו הופעות של אמנים כמו אלישה קיז וסטינג. "כולם כולל כולם ניסו להשיג את הנדל"ן הזה", אמר פיטר קלסן, שותף בפירמת עורכי הדין בלנק־רומא מפילדלפיה, על השטח של הנמן. "קיבלתי שיחות מעשרות אנשים".

היזמים מעריכים שהשטח הזה שווה 120 מיליון דולר, כלומר רק 50 מיליון דולר פחות ממה ששילמה A.A.H.S תמורת הנמן, סנט כריסטופר'ס וכל הנכסים שיושבים עליו. אלא שהשטח לא נכלל בהליך פשיטת הרגל — כי לאחר רכישת הנמן רשם פרידמן את הנדל"ן בקבוצה של חברות אחזקה, שהיו מחוץ לסמכות של בית המשפט לפשיטות רגל. זהו מהלך אופייני לעסקאות של קרנות השקעה, שנוהגות ללוות כספים לרכישת חברה כנגד הנכסים של אותה החברה שהם רוצים לקנות.

איילין אפלבאום, דירקטורית במרכז לחקר כלכלה ומדיניות, אומרת כי הקריסה של הנמן מזכירה את הנעשה בענף הקמעונאות, שבו קרנות גידור וקרנות השקעה השתמשו ברכישות ממונפות כדי לרכוש רשתות כמו סירס וטויס אר אס, ואז הפשיטו אותן מנכסיהן, כולל הנדל"ן, בדרך לפשיטת הרגל. לכן היא חוששת שהנמן ישמש דוגמה שתעודד משקיעים להרוס בתי חולים שיושבים על קרקע יקרה. לדבריה, "בהחלט נראה שזו תוכננה להיות עסקת נדל"ן".

המבנה של עסקת הנמן בודד את פרידמן ממרבית ההשלכות של סגירת בית החולים. העובדים מספרים שבזמן שבית החולים הלך וקרס, פרידמן אמר להם שאם לא יצליחו להפוך אותו להצלחה, הוא פשוט יהפוך את הנכס למשהו אחר. פרידמן מכחיש זאת, וטוען שגרימה מכוונת של פשיטת רגל לבית חולים כאסטרטגיה לרכישת נדל"ן בזול ומכירתו ביוקר היא הליך מורכב מדי מכדי להיות פרקטי. לדבריו, הוא מעולם לא היה משקיע מיליונים במיזם אם היה מתכוון לעשות רווח מהיר ולעזוב. ובכל זאת הרכישה הממונפת שלו שימשה ביטוח מעולה והגנה מפני השגיאות שביצע.